NCDHlogo Groot Nieuw6

Aanvraagformulier DCM

Heb jij je hond al laten screenen op DCM en ben je benieuwd of jouw data een bijdrage kan leveren aan ons onderzoek? Vul dan onderstaand aanvraagformulier in. Wij zullen je zo snel mogelijk laten weten of jouw informatie voldoende is om mee te nemen in het onderzoek of dat er misschien toch nog aanvullend onderzoek nodig is. De NCDH heeft een apart emailadres aangemaakt die beheerd wordt door Margot Gheeraert van de universiteit van Gent. De informatie zal anoniem gebruikt worden voor het onderzoek.

Meer informatie (PDF)

Wil jij weten hoe het onderzoek er aan toe gaat en wat meer informatie over DCM? Bekijk dan dit filmpje 

Aanvraagformulier DCM

Gegevens hond

Vul de naam in.
Vul de leeftijd in.
Vul het geslacht in.
Invalid Input
Vul een gewicht in.
Vul een datum in.
Vul een geldig emailadres in.

Medische voorgeschiedenis

Is er sprake van:

Selecteer
Selecteer
Selecteer
Selecteer
Invalid Input

Voeding

Vul in.
Invalid Input

Diagnose

Vul de diagnose in.

Gegevens uitvoerende dierenarts:

Vul een naam in.
Vul de naam van de praktijk in.
Vul een telefoonnummer in.
Vul een e-mailadres in.
Invalid Input
Invalid Input

Vragen

Invalid Input